Forberedelsesskjema før ADHD-vurdering hos fastlege

Om dette skjemaet

Dette er ikke en diagnostisk test. Svarene avgjør ikke alene om du har ADHD. Opplysningene brukes som grunnlag for samtale og medisinsk vurdering hos fastlegen – og eventuelt som del av en henvisning til videre utredning.

Svar så konkret du kan, og bruk gjerne eksempler fra hverdagen din. Hopp over spørsmål som ikke passer, og skriv «vet ikke» der du er usikker. Du kan fylle ut i flere omganger.

★ betyr: Spør gjerne en forelder, partner eller annen person som kjenner deg godt.

Lagring: Svarene dine lagres kun lokalt i nettleseren på denne enheten (localStorage). Ingenting sendes eller lagres eksternt. Bruk «Nullstill» for å slette alt, særlig på delte maskiner.

Navn

Fødselsdato

Litt om deg (styrer hvilke spørsmål du får senere)

Har du arbeidserfaring?

Ja Nei

Har du studert etter videregående?

Ja Nei

Har du barn?

Ja Nei

Kjører du bil?

Ja Nei

Har du en partner eller annen nær person som kjenner hverdagen din godt?

Ja Nei

Er en forelder tilgjengelig for å gi opplysninger om barndommen din? ★

Ja Nei

Del 1 – Bakgrunn og mål

Hvorfor ønsker du en ADHD-vurdering nå? Hvem tok initiativ til vurderingen?

Jeg selv Partner eller familie Arbeidsgiver / studiested Behandler / helsetjeneste

Når begynte du selv å tenke at ADHD kunne være en forklaring – og hva gjorde at du tenkte det? Hva håper du at vurderingen kan bidra til?

Del 2 – Aktuelle vansker

Under står områder der mange voksne med ADHD strever. Marker i hvilken grad hvert område er et problem for deg i hverdagen slik den er nå.

Ikke et problem

Litt problem

Stort problem

Tre konkrete eksempler Gi et eksempel – hva skjedde, og hva ble konsekvensen?

Beskriv tre situasjoner fra de siste ukene der vanskene skapte problemer.

Eksempel 1 Eksempel 2 Eksempel 3

Del 3 – Funksjon i hverdagen

Her spør vi ikke om symptomer, men om hvilke faktiske konsekvenser vanskene får. Marker hvor mye hvert område påvirkes – og beskriv konsekvensene der det er aktuelt.

Del 4 – Barndom og skole ★

For en ADHD-vurdering er det viktig å vite hvordan du fungerte før 12-årsalderen. Spør gjerne foreldre eller andre som kjente deg som barn. Skill mellom det du selv husker, det andre forteller, og det som finnes skriftlig.

Hvordan vil du – eller de som kjente deg – beskrive deg som barn (6–12 år)? ★ Kjenner du igjen noe av dette fra barneskolen? ★

Hva sa lærerne om deg – i foreldresamtaler, meldinger hjem eller på vitnemål? ★ Gi et eksempel. Hadde du spesialundervisning, ekstra hjelp, tilrettelegging eller kontakt med PPT?

Ja Nei Vet ikke

Hvordan utviklet karakterene dine seg? Sto de i forhold til evnene dine? Hadde du mye fravær eller skolebytter? Hva var grunnen? Finnes det gamle karakterbøker, skolepapirer eller PPT-dokumenter?

Ja – jeg tar dem med Ja, men ikke tilgjengelige Nei Vet ikke

Hvor kommer opplysningene i denne delen fra? (velg alt som gjelder)

Egne minner Opplysninger fra andre Skriftlig dokumentasjon

Del 5 – Utdanning og arbeid

Høyeste fullførte utdanning

Har du avbrutt studier, strøket i fag eller brukt lengre tid enn normert? Beskriv kort.

Beskriv arbeidshistorien din i korte trekk – omtrent hvor mange jobber, hvor lenge du ble i hver, og hvorfor du sluttet. Har du opplevd oppsigelser, konflikter eller mye fravær i arbeid? Gi et eksempel.

Har du – eller trenger du – tilrettelegging i arbeid eller studier? Hva hjelper? Hva er styrkene dine i arbeid eller studier?

Del 6 – Opplysninger fra partner eller annen nærstående ★

Denne delen fylles ut av – eller sammen med – personen som kjenner hverdagen din godt.

Utfylt av / sammen med (relasjon, f.eks. samboer) Kjenner du (den nærstående) igjen dette? Velg det som stemmer:

Beskriv med egne ord hvordan vanskene viser seg i hverdagen, og hvordan de påvirker dere. Gi et eksempel.

Del 7 – Psykisk helse

Flere tilstander kan ligne på ADHD eller opptre samtidig. Marker for hver linje om dette aldri har vært et problem, har vært det tidligere, eller er det nå (begge de to siste kan velges). Dette hjelper legen å vurdere helheten – det betyr ikke at ADHD utelukkes.

Aldri

Tidligere

Nå

Har du vært til behandling for psykiske plager (fastlege, psykolog, DPS eller annet)?

Ja Nei

Har du tanker om å ta ditt eget liv?

Nei Har hatt tidligere Ja, nå

Del 8 – Søvn, rusmidler og fysisk helse

Søvn

Timer søvn per natt (ca.)

Legger meg vanligvis kl.

Står opp vanligvis kl.

Vansker med å sovne Urolig søvn / våkner ofte Snorker høyt / pustestopp (mulig søvnapné) Våkner sjelden uthvilt Forskjøvet døgnrytme (våken om natten)

Alkohol, rusmidler og stimulerende midler

Alkohol – hvor ofte, og hvor mye per gang? Cannabis – nå eller tidligere? Hvor ofte? Andre rusmidler (f.eks. sentralstimulerende) – nå eller tidligere? Koffein og energidrikker – omtrent hvor mye daglig?

Fysisk helse

Hodeskade med bevisstløshet Epilepsi Stoffskiftesykdom Annen langvarig sykdom

Faste medisiner – også reseptfrie midler og kosttilskudd

Del 9 – Familiehistorie

Er noe av dette kjent hos biologiske slektninger (foreldre, søsken, besteforeldre, egne barn)? Velg det som er kjent, og skriv gjerne hvem.

Del 10 – Ressurser og sterke sider

Hva er du god til, og hva liker du å holde på med? I hvilke situasjoner fungerer konsentrasjonen din godt? Hvilke strategier eller hjelpemidler bruker du allerede som fungerer? Hva fungerer bra i livet ditt i dag?

Del 11 – Hvem har bidratt med opplysninger?

Opplysninger fra personer som kjenner deg – særlig noen som kjente deg før du fylte 12 år – er viktige i en ADHD-vurdering. Fyll ut for hver person som har bidratt.

Hvis det ikke har vært mulig å innhente opplysninger fra andre:

Det finnes ingen tilgjengelig person som kan bidra

Oppsummering

Dette er en nøytral oppsummering av svarene dine, sortert slik legen trenger dem. Les gjennom, og skriv ut eller lagre som PDF (velg «Lagre som PDF» i utskriftsdialogen). Oppsummeringen er ikke en vurdering – den avgjør ikke om du har ADHD.

Utfylt digitalt av pasienten (ev. med nærstående) som forberedelse til ADHD-vurdering hos fastlege. Skjemaet er ikke en diagnostisk test. ASRS er ikke inkludert og utleveres eventuelt separat av legen.